شاید این جمله را شنیده باشید ” اگر خطایی قرار است اتفاق بیافتد، حتما اتفاق می افتد!” این جمله و جملاتی از این قبیل که به قوانین مورفی معروف هستند. لزوماً به این معنی نیست که بروز خطا اجتناب ناپذیر است، بلکه به مثابه یک هشدار به ما می گوید اگر سیستم ها و فرایندهای یک سازمان معیوب و خطاپذیر باشند، لاجرم بایستی منتظر بروز خطا و تحمل هزینه های مادی و معنوی آن باشیم.
فنون مختلف از جمله تکنیک تحلیل درخت خطا (FTA) کمک می کنند تا با استفاده از توان متخصصین بهداشت حرفه ای با قیاس های سنجیده و نیز با توجه به موارد خطای پیش آمده قبلی در بازه های زمانی مختلف، بتوانیم احتمال بروز خطا را از نظر کمی و کیفی برآورد نموده و در جهت کاهش آن به سمت خطای در حد صفر (ZD) گام برداریم.
ایمنی در بیمارستان وجوه مختلفی دارد و از ایمنی ساختمان و تجهیزات، ایمنی کارکنان و ایمنی بیمار و همراهان را در بر می گیرد. بروز خطا به صورت فردی و یا سیستمی در هر یک از زمینه های فوق می تواند باعث ایجاد آسیب و ضرر و زیان شود که برخی موارد، قابل جبران و برخی متأسفانه غیر قابل جبران خواهد بود.
در این راستا ایجاد سیستم ثبت خطا به شکل خود اظهاری و یا گزارش از سوی دیگران حائز اهمیت است. همچنین استقرار سیستم ثبت تجارب و مدیریت دانش می تواند تا حد زیادی به فلسفه پزشکی بر مبنای شواهد(EBM) کمک کند که بر مبنای آن پیش از هر اقدام یا مداخله پزشکی، تبعات و عوارض ناشی از آن طی مطالعه اقدامات مشابه قبلی بررسی و سپس با آگاهی و تحمل کمترین ریسک نسبت به انجام مداخله درمانی اقدام خواهد شد. نتایج حاصل از کمیته های مرگ و میر و نسج نیز می تواند تا حد زیادی به تقویت این سیستم و پیشگیری از بروز خطا کمک کند.
بکارگیری کارشناسان زبده بهداشت حرفه ای در بخش های پرخطر بیمارستان از قبیل اورژانس، اطاق های عمل و بخش های مراقبت ویژه و کنترل عفونت، همگام با استفاده از نظر متخصصین و صاحبان فرایند و بهره گیری از تجارب تلخ پیشین می توانند تا حد زیادی به کنترل و پیشگیری از خطا در حیطه عملکرد بیمارستانی منجر شوند.
دکتر علی محمد آدابی
دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی
Fault Tree Analysis –
Zero defect –
Evidence Based Medicin –
